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相変わらず外傷は苦手だけど・・・(^_^;)

本日の研修医勉強会のテーマは『高エネルギー外傷の初期対応』でした。管理人の研修医時代はひたすら逃げていたテーマ(–;) いやぁ、みなさん素晴らしいですね~。新臨床研修制度に関して色々言われていますが、こういう知識を研修医の先生達が共有することは、確実に日本の救急外来の質を上げていると思います。今回の勉強会の話の中心はPrimary Survey(PS)でしたが、同じような内容を、以前のブログ(内科医だって外傷と戦う・・・嫌いだけど(^^ゞ)でも取り上げていますのでご参照下さい。

 

さて、今回はもう一歩踏み込んでSecondary Survey(SS)の話をします。まず最初のポイントは、「バイタルサインが安定していない/切迫するD(①GCS≦8、②GCS2点以上の低下、③ヘルニア徴候)がある時はSSに移らない!」 ということです。特に、後者の場合は、色々な検索は後回しにして、早めに頭部CTをとることが推奨されています(やっぱり大切なのはPSです)。

 

・最初にAMPLE を聴取する:Allergy, Medication, Past history/Pregnancy, Last meal, Event

 

・ 全身の観察:head to toe, front to back

①  頭部、顔面

・頭痛・視力低下・複視・聴力障害・咬合障害

・眼損傷・鼓膜損傷

・頭蓋底骨折:パンダの目徴候は?

・陥没骨折・顔面骨骨折・上顎/下顎骨骨折

・口腔・鼻腔内損傷

 

②   頚部:頚椎カラー前面をはずして観察

・頚静脈怒張、呼吸補助筋使用、皮下気腫、気管偏位、頚椎後部正中の圧痛、鎖骨異常⇒SS の後で頚椎3R 撮影(異常ないか重篤な受傷機転がなければ、初めてカラーを外すことを考慮する)

☆脊髄損傷を疑った場合は、受傷8時間以内にソル・メドロールを15 分で30mg/kg 投与し45 分休薬後、次の23 時間に5.4mg/kg/hを投与)

 

③   胸部:「見て、聞いて、触って」

・12誘導心電図:心筋挫傷のスクリーニング

・胸部X 線を詳細観察:「気・胸・縦・横・骨・軟・チュウ」の順(気管、胸部、縦郭、横隔膜、骨、軟部、チューブ)

ここで8大外傷をチェック:PATBED2X

Pulmonary contusion::肺挫傷

Aortic rupture:外傷性大動脈瘤破裂

Tracheobronchial rupture:気管気管支破裂

Blunt cardiac contusion:鈍的心損傷

Esophageal rupture:食道破裂

Diaphragmatic rupture:横隔膜破裂

2X:Pneumothorax:気胸/Hemothorax:血胸

 

④   腹部:「見て、聞いて、触って」

とにかくFAST を繰り返し行う。必要なら造影CT。

 

⑤   骨盤:骨盤X 線を詳細観察

骨折の確認は触診でなくX 線で。これで骨盤骨折を否定したのち、生殖器、会陰、肛門の診察を施行する。

 

⑥   会陰部:すべての孔にチューブと指!

・直腸診で直腸損傷、腹膜炎、後部尿道損傷、脊髄損傷を見逃さない

・直腸粘膜の連続性、出血、圧痛の有無

・前立腺の高位、浮動感

・括約筋の緊張度合い

・尿道留置カテーテル挿入前のチェック

☆不安定型骨盤骨折を認めるときはログロールは禁忌→フラットリフト法により観察

 

⑦   下肢、上肢

 

⑧   背部:ログロールで行い背面観察。不安定型骨盤骨折がある場合は、flat lift でそのまま上へ持ち上げて。

 

⑨ 神経:「切迫するD」に該当せずとも、GCS合計点が15未満であったり、15でも場合によっては頭部CT検査を

 

その後、FIXESで処置に見落としがなかったか見直し

F:Finger or tube into every orifice

外耳道内の確認や直腸診を怠っていないか。また、必要なカテーテルは適切に留置されているか。

I:Intravenous / Intramuscular therapy

輸液路は確保されたか、また適切な薬物投与(抗菌薬や破傷風トキソイドも)が行なわれたか。

X:X‐ray Photograph

X線や、その他CT検査など適切な画像診断を行ったか。

E:Electrocardiogram

胸部誘導だけでなく、12誘導心電図も確認したか。

S:Splint

骨折に対してシーネ固定を行ったか。

 

最後にSSの総括を行います。

 

年次とともに救急外来を担当する機会が減ってしまい、どうしても「げっ!外傷が来た(>_<)!」になってしまっています。そんな管理人と同様に苦手意識を持っている人こそ、このPS→SSの流れを押さえておきましょう。

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