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喘息はプライマリケアの守備範囲ですよ~

冷え込んできましたね~。この時期、増えてきていませんか?『喘息発作』。吸入ステロイドの普及で、重篤な喘息発作に出会う機会は随分減ってきた印象がありますが、その分、普段の管理は絶対覚えてなければなりません。以前にこのブログで取り上げた『急に・・・と戦う!』の内容を補足したものを挙げておきますね。

 

  • 気管支喘息の死亡率は年々減少してきているけど、死亡者の約半数は、重度の発作を軽発作だと思い適切な治療がされなかったため
  • 気管支喘息を疑う所見は①発作性呼吸困難、喘鳴・咳の反復、②可逆性気流制限、③気道過敏性亢進、④アトピー素因、⑤気道炎症の存在、⑥その他の疾患の除外だけど、救急外来で出来ることは。特に⑥に全力で!
  • 鑑別対象はCOPD急性増悪、気管支拡張症、異物誤嚥、肺炎、肺塞栓、胃食道逆流症、虚血性心疾患、うっ血性心不全アナフィラキシー声帯機能不全、過換気症候群、うつ病など
  • 合併症はアトピー性疾患(アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎)、副鼻腔炎、呼吸器疾患[高齢者でのCOPD、び漫性汎細気管支炎]、心不全など
  • 急性増悪を疑う時に確認することは『喘息が悪化するまでの経過』『随伴症状の有無』『来院までの治療歴』『生活歴』『今までの喘息入院歴/挿管歴』など

聴取

  •  Wheezingは強制呼気で聴取(見落とし厳禁!)。β2刺激薬吸入前後でPEFが20%以上変動した場合は、早めの呼吸器内科受診を
  • JGL2009では軽症例はβ2刺激薬の吸入(吸入ステロイドは導入を考慮する)、中等症はβ2反復吸入とステロイド投与、重症例はβ2反復吸入、ステロイド投与にエピネフリン(0.3ml)の投与を検討、重篤症状は挿管やNPPV(非侵襲的陽圧換気療法)といった呼吸循環管理を推奨

 重症度

今回は長期管理についてもまとめておきますね(^-^)

・生活指導が大切!悪化因子としてのアレルゲン(室内塵、ダニ、ペット、食物、食品添加物)、職業性抗原暴露、薬剤服用歴NSAIDsβ遮断薬)、精神的要因、喫煙(受動喫煙も含む)、住居環境の変化、月経、妊娠などに注意

・ 喘息の病態は気道の慢性炎症→発症早期よりステロイドによる抗炎症治療を行うことは、気道の炎症をおさえ、リモデリングを予防し、長期的に良好なコントロールを得ることに寄与する

・治療の柱は、もちろん①吸入ステロイド(ICS;inhaled corticosteroid)。その他、②長時間作用性β2刺激薬(LABA)、③短時間作用性β2刺激薬(SABA)、④吸入ステロイド/長時間作用性β2刺激薬配合剤、⑤ロイコトルエン受容体拮抗薬(LTRA)、⑥テオフィリン徐放製剤、⑦抗IgE抗体、⑧抗アレルギー剤などを組み合わせる。

 

・治療は1)軽症間欠型→2)軽症持続型→3)中等症持続型→4)重症持続型と、徐々にステップアップしていく。

1)軽症間欠型:長期管理薬1剤+発作治療薬

   喘息発作が極まれ:SABA(サルタノールインヘラー)

   喘息発作が月1回以上:ICS(キュバール)    使用できない時はLTRA(オノン)やテオフィリン(テオドール)

2)軽症持続型:長期管理薬2剤+発作治療薬

   単剤:ICS+LABA(アドエア100)

   併用:ICS(キュバール)+オノン、テオドール

3)中等度持続型:長期間管理薬3剤以上+発作治療薬

   ICS+LABA(アドエア250)+オノン and/or テオドール

4)重症持続型:長期間管理薬4剤+発作治療薬+追加療法

   ICS+LABA(シムビコート)+オノン+テオドール

これより重症の場合は抗IgE抗体(ゾレア)やプレドニゾロンを仕様することもありますが、この辺りは専門医の先生にお願いしましょう。

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