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それ、本当に失神?

今回のAカンファにもたくさん参加していただきました。本当に感謝です。研修医の先生方はもちろん、学生さん達もたくさん参加していただいて・・・管理人の学生時代とは雲泥の差です(^^ゞ

 

今回のテーマは『失神』でした。最近は医学部の授業で症候学も行われていますので、研修医のみなさんも『失神』について、ある程度の知識があると思います。ただ、救急外来をやっていると・・・やけに多いと思いませんか?管理人も「おいおい、こんなに患者さんが来るならもっとちゃんと教えてくれよぉ~」と思っていました(完全に責任転嫁ですが(-.-))。今回のポイントをまとめておきますね。

 

・『失神』は病歴命!他の主訴への病歴聴取とはギアを変えて臨むこと。

“病歴”“身体所見”“心電図”で、半分以上は診断可能

・意識を消失するためには『エネルギー(酸素、糖)の消失』『両側大脳の障害(血圧低下、アルコールなど)』『脳幹(上行網様体系)の障害』のどれかが起こらないとダメ。

“TIA≠失神”はもはや常識。3本の大きな血管(頸動脈・椎骨動脈・脳底動脈→前・中・後大脳動脈の流れ)がほぼ同時に遮断される可能性はほぼゼロ。

否定されるまでは致死的不整脈が起こったとして対応すること。当然心電図は必須。顔面外傷があれば重篤な疾患を疑うこと。

・失神の三銃士は①心血管性失神、②起立性失神、③血管迷走神経反射。それに続くのが④その他、薬剤性失神。放置された場合の①の一年後死亡率は20〜30%

・心血管性失神の原因“HEART”:H:Heart attack,HF/E:Embolism(肺)/A:Aortic dissection/R:Rhythm ×/T:Tachycardia(VT,Vf)

・仰臥位や坐位で発症→重力の影響をうけない!→ポンプの問題かも。

・どれだけピンピンしていても、突然死の家族歴があれば入院精査

・注意すべき心電図変化は新たな脚ブロックAf+徐脈、QT延長、Mobitz Ⅱ型、Ⅲ度AVブロック、WPW症候群、虚血性変化。ホルター心電図の診断率は15〜22%程度。

・失神をきたす可能性のある薬剤は①起立性低血圧を起こすもの:α遮断薬、硝酸薬、利尿薬、降圧薬、抗パーキンソン病治療薬、睡眠薬、抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬、②QT延長症候群をおこすもの Ⅰa抗不整脈薬、マクロライド系抗菌薬、三環系抗うつ薬、抗アレルギー薬、有機リン、ハロペリドール、③徐脈を起こすもの ジギタリス、β遮断薬、カルシウム拮抗薬など。

・起立性失神で怖い原因は出血、貧血、脱水、感染。急性の消化管出血は血液検査で引っかからないことあり⇒疑ったら経鼻経管(感度23%、特異度92%)。妊娠反応も忘れずに。起立性失神を疑えばSchellong testを。

・血管迷走神経反射という診断名を言うのは徐脈+低血圧を確認したときのみ。

・失神において頭部CTの有用性は認められていない。アメリカの参考指針では「重篤な形態的な異常が疑われるときは緊急でCTをすべきであり、それは新しいfocal deficits、持続的な意識障害、発熱、最近の頭部外傷、持続的な頭痛、癌の既往、抗凝固療法中、エイズの疑いなどである」としている。

『40歳以下+既往歴なし+初回』以外は原則として入院。循環器系のリスク(OESIL risk scoreで評価)があるときは無理やりでも説得すること!

“San Francisco Predication rule”は7日以内の重篤なイベントを感度96%、特異度62%の確率で検出 。CHESS:Congestive heart failure:心不全/Ht<30%:貧血/ECG abnormality:心電図異常/Shortness of breath:息切れ/Systric BP<90mmHg:低血圧⇒1つでもひっかかれば入院を!

・典型的な反射性/起立性失神では、正常者と予後の違いはみられないが、原因不明の失神は約40%で、正常者と比べて若干予後不良。結局、脱水や貧血などのcommonなケースが多いが・・・経過観察のため入院させることが望ましい(特に高齢者)。

・主治医に薬の継続について相談するよう勧める。起こりそうになったときに力を入れる(leg tensing、arm tensing)ことや、起立・高温暴露の15分前に水を500ml飲むことが非薬物治療として重要。誘因の除去(空腹、睡眠不足、アルコール摂取を避ける、適切な塩分摂取、水分摂取、おかしいと感じたらすぐ横になる)も重要。

 

今回のサブタイトルにもなっていますが、「実は、もっとも研修医が活躍できる主訴」なんです。みなさんの頑張りで患者様が助かります。頑張りましょう(^^)b

 

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