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内科医だって外傷と戦う!・・・嫌いだけど(^^ゞ

今年度最初のAカンファに多数参加していただいて有難うございます。フレッシュな顔が多くて、管理人もテンションが上がりました(n‘∀‘)η質問してくれた2年目の先生方の質問も鋭くなってきて嬉しい限りです。内容に関しては以前アップした『第一回Aカンファ』無事終了!をご覧ください。

さて、こちらも恒例になりました研修医の先生方の勉強会。今日のテーマは外傷の初期対応でした。このブログはもちろん内科系の話題が中心ですが、総合診療医の端くれとして外傷の初期対応ぐらいはおさえておきたいところ。とりあえずPrimary surveyを中心に書きます。専門の先生にとっては初歩の初歩だと思いますが(^^ゞ

 輸液、蘇生用具、モニター、検査機器の用意。感染症対策(standard precortion)、出来るだけ多くのスタッフを召集。
 到着したら救急隊からMIST(Mechanism,Injury,Sign,Treatment)の聴取。とにかく状況確認が命。救急隊の情報に問題がある、こちらの聞き方に問題がある、または双方に問題があるのうちどれかがあると重大なミスにつながる。必ず確認する6S(Sleep/Sake/Sugar (low)/Syncope/Seizure/Suicide)
 バックボードを外す(必要に応じて)→モニター類の装着→O2、IV、モニター→心電図→抹消18G以上でライン確保→衣類を取る
Primary surveyは大雑把に!救急車がきたら息使い、意識、胸郭の動き、皮膚と脈、外出血の有無を観察→第一印象で評価「(A、B、C)〜に異常がありそうです」
 Aは『気道確保と頚椎保護+GCS』 気道閉塞の有無(見て、聞いて、感じて)→「痛いところは?」、「息苦しくないですか?」→話せればOK、胸郭の動きもみる。開放されているなら酸素投与リザーバーマスクで10L/分以上、閉塞気味なら吸引、異物除去、下顎挙上、エアウェイ→気管挿管、外科的気道確を。頚椎カラーは継続装着。無ければ用手的保護(挿管時、頚部観察時は用手的中間位頚椎固定)。
 Bは『呼吸と致命的な胸部外傷の検索』 “見て、聞いて、感じて”(頭部を保持してカラーを一時解除して行う。鎖骨から上の圧痛は頚椎に注意)胸郭の動き、左右差、補助筋の使用、気管偏移、皮下気腫、頸静脈怒張、胸郭動揺、肺の打診、呼吸数など
 致命的な外傷は?胸部X線の確認→TAF3X:T:cardiac Tamponade/A:Airway obstraction/F:Frail chest/X:tension pneumothorax,X:open pneumothorax,X: massive hemothorax →異常ありなら気道確保、人口呼吸、胸腔ドレナージ、陽圧換気開始
 Cは『循環の維持と止血』 “スキッパから血”(skin,pulse,out bleeding)+vital+胸骨盤X線
 shockの早期認知:意識レベルが上下する時は必ずどこかから出ているハズ!→皮膚の冷汗、湿潤、脈の強弱、速拍、意識レベル、外出血の有無、頸静脈怒張、脈拍数、血圧、心電図モニターなど。視診で大腿頸部の変形があれば骨盤骨折を疑え!→静脈路二本、採血、輸液開始(大人1、2L 小児20ml/kg)、外出血の止血→FAST、胸部X線、骨盤X線の大まかな確認→心電図、直腸診、導尿
 shockの原因は出血(thorax,abdominal,pelvic)と非出血(cardiac tamponade,tension pneumothrax)に分けて考える→処置:胸腔穿刺、ドレナージ、心嚢穿刺、骨盤簡易固定
Dは『中枢神経障害の評価』 “Dは瞳孔のD”意識レベルの再評価、瞳孔径、対光反射、四肢運動(麻痺)→異常あり:ABCの再評価、気道確保の要否確認(JCS>30、GCS<8)、急速な意識低下(2点以上)、ヘルニア徴候など→D①挿管 ②脳外コール ③安定したらCTへ
 Dのすばやいチェック法“3L”:light leflex/level of conciouness/laterality
 Eは『脱衣と体温管理』 体温を判定し、タオルを掛けよう
Secondaryに行く前にTAF3X+MAP+切迫するDを再チェック!Secondary survey→primaryが安定しているのが原則→異常が出てきたらとにかくprimaryに戻る
 Primaryで切迫するDがあった場合はABCの確認後に頭部CTを施行する
 AMPLE、MISTの再聴取

「私は内科医なんで外傷は分かりません」なんて考えが通る時代ではなくなってきています。研修中に苦手意識をなくしましょう(管理人はがっつり苦手意識に浸っていますが(-_-;))

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