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何でもかんでもCT・・・ってダメですか?!

『18%:入院』『25%:原因不明』『12%:婦人科疾患』『12%:泌尿器疾患』『9.3%:外科的急性腹症』・・・何のデータか分かりますか?これ、ある病院の救急外来を受診した腹痛患者様のデータです。色々思うところはあると思いますが、最も目を引くのは『1/4が原因不明』という点です(個人的にはもっと多いような気がしますが・・・)。これら原因不明の腹痛のうち、約80%は2週間以内に自然軽快すると言われています。つまり、全体の5%程度が、程度の差こそあれ悪化して帰ってきちゃう訳です。腹痛患者様の絶対数を考えると、ゾッとしますね(-_-;)

 

まず、緊急性の高い腹痛疾患を押さえておきましょう。“VOMIT”と覚えて下さい。

 

  • ž   Vascular-血管性(大動脈瘤、大動脈解離、腸間膜動脈循環不全)
  • ž   Obstruction-閉塞(消化管、胆道、尿路)
  • ž   Metabolic-代謝性(糖尿病性ケトアシドーシス)
  • ž   Irritation(Peritoneal irritation)-腹膜刺激(感染、消化管穿孔、子宮外妊娠、急性膵炎)
  • ž   Tingling(≒referred pain)-関連痛(肺炎、胸膜炎、肺塞栓、心筋梗塞)

 

このように色々な疾患がありますが、腹痛がらみの医療過誤パターンはだいたい決まっています。みなさんも一度は経験したことがあるんじゃないでしょうか?経験したことのない研修医の先生方は、是非頭にインプットしてください。

 

  • ž   心窩部痛で急性胃炎・・・実は心筋梗塞(急性心筋梗塞の主訴の約5%は「胃が痛い」)
  • ž   失神→外傷・・・実は出血(消化管、婦人科)
  • ž   腹膜刺激症状ナシ→腸間膜動脈閉塞症、腹部大動脈瘤破裂
  • ž   下痢のない急性胃腸炎の診断→虫垂炎の破裂、子宮外妊娠の見逃し
  • ž   腹痛、嘔吐の幼児で急性胃腸炎の診断→腸重積

 

これらの見落とし(?)が起こるのは『腹部以外の臓器も原因になる』ことが原因であることは間違いありませんが、個人的には『必殺のゴミ箱診断(胃腸カゼ)がある』がということが、最も大きな原因なんじゃないかと思います。これらの見落としを出来る限り減らすために詳細な問診と身体診察が必要なことは言うまでもありませんが、今回はあえて検査について。以下は、虫垂炎に対する感度・特異度です。このデータを見ると「白血球もCRPも上がってないし、アッペはないだろ」なんて、口が裂けても言えません(+o+)

 

  • ž   白血球の感度88%、特異度53%
  • ž   CRPの感度48%、特異度57%
  • ž   腹部XP:感度<10%、特異度98%
  • ž   腹部CT:感度90~100%、特異度91~99%

 

超音波やCTは有用だよ、とする報告は結構あります。代表的な報告を紹介します。

 

Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study BMJ 2009;338:b2431

 

ERを訪れた2時間以上〜5日以内の非外傷性腹痛で、その時点で『緊急性あり』と判断された1021症例に対して、腹部超音波、単純レントゲン(立位胸部、臥位腹部)、腹部CTが施行されたものを、専門医が6ヶ月後に最終診断、緊急性の有無を分類した報告です。最終的に緊急性ありと判断されたのは661 症例(65%)であり、やはりERの場面では、多くの症例でオーバートリアージされているようです(これはいいことだと思います)。その診断精度を上げることに対して、腹部超音波は感度70% 、腹部CTは感度89%と、非常に有用であると報告しています。さらに、腹部超音波所見なし、あるいは評価できずと判断された症例に対する腹部CTはより診断精度を上げ、緊急性の高い腹痛の見落としは6%まで低下させた、と報告しています。

 

・・・6%(;゚Д゚)?!結局、最初に書いた通り、どんだけ頑張って医療面接をして、身体所見をとって、詳細な検査をしても、5〜6%程度は見落としてしまうんです。残念ながら、もうこれは事実として受け入れるしかありません。「現時点では重篤な疾患を示唆する所見はありませんが、緊急性の高い腹痛疾患の5%程度は、どれだけ調べても分からないと言われています。何かおかしいと思ったら、すぐに受診して下さい。」の一言は忘れないで下さいね。

 

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